Risque de thrombose pariétale du cœur et de l'aorte
Aujourd'hui, la question de la méthodologie et des schémas thérapeutiques pour les patients avec un diagnostic établi de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs se pose avec une urgence particulière. Cela est dû au développement fréquent de la maladie en âge de travailler..
Les médecins sont particulièrement préoccupés par l'invalidité d'une grande partie des patients après la maladie et le développement ultérieur d'un syndrome post-thrombotique, la progression de l'insuffisance veineuse chronique et, plus important encore, la forte menace de décès des patients en cas d'embolie pulmonaire aiguë..
Approche de la thérapie
Les principales tâches que la thérapie active pour la thrombose veineuse profonde résout sont les suivantes:
- prévention du développement de l'embolie pulmonaire, de l'accident vasculaire cérébral ischémique et de la pneumonie d'infarctus avec rupture d'embolie;
- interruption de la formation de caillots sanguins pathologiques;
- diminution des indicateurs de coagulation sanguine;
- restauration de la recanalisation et de la perméabilité vasculaire;
- exclusion des facteurs de formation de caillots sanguins;
- prévention du syndrome post-thrombotique.
Thérapie conservatrice
La principale méthode de traitement du processus thrombotique aigu est un traitement conservateur, effectué dans le service de chirurgie, où le patient est admis. Un patient présentant des masses sanguines épaisses dans le lit veineux dès son admission à l'hôpital est considéré comme un patient potentiel présentant un risque de développer une embolie pulmonaire.
Si un diagnostic est posé, le traitement est commencé immédiatement. En fonction de la gravité des symptômes, du stade de la maladie, elle est réalisée soit à l'hôpital (au stade I) soit en ambulatoire (pendant la période de stabilisation).
Mode
Mode avant examen:
Avant l'examen échographique et la détermination de la forme et de la localisation du thrombus, ainsi que jusqu'à ce que la menace d'embolie soit détectée dans les 5 premiers jours, les patients se voient prescrire un repos au lit strict..
Dans le même temps, une compression obligatoire du membre affecté avec un bandage élastique est nécessaire. Pour normaliser l'écoulement veineux, l'extrémité du lit est relevée de 20 ° ou la jambe est fixée dans un gabarit spécial pour l'immobilisation.
Le besoin de repos physique et d'un état de confort psychologique pour le patient pendant cette période est dû à:
- la menace de détachement d'un caillot dense et de transfert rapide avec la circulation sanguine vers n'importe quel organe;
- la possibilité de développer une thromboembolie pulmonaire avec la mort ultérieure.
Mode post-examen:
Le patient est autorisé à se lever et à bouger si les formes suivantes de thrombose sont diagnostiquées lors de l'angioscanner échographie:
- forme pariétale, lorsque le corps du thrombus s'adapte parfaitement à la paroi du vaisseau;
- occlusif, lorsque les masses thrombotiques bloquent la lumière de la veine.
Cela signifie qu'il n'y a pas de flottaison (mouvement) du thrombus dans le lit veineux. Cependant, même dans ces conditions, s'il y a douleur et gonflement de la jambe, le repos au lit est indiqué..
Au fur et à mesure que les manifestations de ces symptômes diminuent, les patients sont autorisés à être actifs en observant le bandage du membre à l'aine pendant une période allant jusqu'à 10 jours. Ce temps est généralement suffisant pour que la menace d'embolie pulmonaire diminue et le thrombus est fixé sur la paroi veineuse. Pour stimuler la circulation sanguine dans les veines, les patients peuvent se lever, marcher un peu.
Si une forme flottante de thrombose est détectée, lorsque le caillot ne bloque pas la veine, mais y flotte sous l'influence du flux sanguin, le patient n'est pas autorisé à se lever et le membre inférieur est fixé en position élevée, car le risque de rupture d'embolie (thrombus en mouvement) et la survenue d'une embolie pulmonaire est très élevé.
Les patients ne peuvent se lever et bouger qu'après une thérapie active et l'élimination complète de la menace pour leur vie.
Médicaments et schémas thérapeutiques
Le traitement de la thrombose implique, tout d'abord, l'utilisation d'anticoagulants directs, et tout d'abord - l'héparine, qui réduit rapidement la coagulation sanguine, désactive l'enzyme thrombine et supprime la formation de nouveaux caillots pathologiques..
Thérapie d'héparine en milieu hospitalier
Tout d'abord, le patient est injecté par voie intraveineuse avec une dose unique d'héparine - 5000 unités.
De plus, des compte-gouttes sont utilisés pour administrer le médicament par heure (taux d'injection jusqu'à 1200 U / heure). Dans les jours de traitement suivants, jusqu'à 6 fois par jour, l'héparine est injectée par voie sous-cutanée dans l'abdomen à une dose de 5 000 unités. L'utilisation de l'héparine sous sa forme pure n'est possible que dans un hôpital, en raison des complications possibles lorsqu'elle est utilisée au bon dosage et de la nécessité d'une surveillance constante.
L'efficacité du traitement par l'héparine est confirmée par l'indicateur de la durée de la coagulation sanguine, qui devrait être 1,5 à 3 fois supérieure à l'indicateur principal.
En général, une thérapie à l'héparine adéquate implique l'administration quotidienne de 30 000 à 40 000 unités du médicament. Avec ce traitement, le risque de formation récurrente de thrombus est réduit à 2 - 1,5%.
Avec une dynamique positive du 4e au 7e jour dans ce schéma de traitement, au lieu de la forme habituelle d'héparine, ils commencent à utiliser de la fraxiporine de faible poids moléculaire dans des seringues prêtes à l'emploi, qui est injectée dans la région abdominale par voie sous-cutanée seulement 1 à 2 fois par jour.
Le traitement par héparine utilisant des compte-gouttes intraveineux se poursuit pendant 10 jours simultanément avec un traitement anticoagulant, antibactérien, rhéologique et par compression.
Thérapie rhéologique
Tenu jusqu'à 15 jours, dirigé:
- pour changer la viscosité du sang et du plasma;
- pour corriger l'hématocrite (le nombre de globules rouges dans le sang capables de transporter de l'oxygène);
- pour contrer l'agrégation (collage) des érythrocytes.
Administration intraveineuse ou goutte à goutte de médicaments tels que:
- Reopolyglyukin (goutte à goutte, à une dose quotidienne de 400 à 800 ml). Un agent de substitution du plasma qui normalise l'hémodynamique, améliore la circulation sanguine dans les vaisseaux, augmente le volume de liquide dans le système circulatoire et empêche les plaquettes et les érythrocytes de coller ensemble.
- La pentoxifylline est un médicament antiplaquettaire qui réduit la viscosité du sang, active la microcirculation dans les zones où l'apport sanguin est altéré. Le médicament est administré par voie intraveineuse ou goutte à goutte en utilisant une solution de chlorure de sodium (0,9%) et dure jusqu'à 180 minutes.
- L'acide nicotinique, injecté par voie intramusculaire 4 à 6 ml par jour, a un effet vasodilatateur et anticoagulant faible.
Les antibiotiques
Le traitement est indiqué pour les symptômes inflammatoires sévères de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, durée - 5 à 7 jours. Les antibiotiques sont utilisés: ciprofloxacine - en comprimés; céfazoline, lincomycine, céfotaxime - sous forme d'injections intramusculaires.
Vêtements de compression et bandages
La compression élastique est incluse comme un élément obligatoire du traitement de la thrombose. Pour cela, des bandages élastiques sont utilisés, couvrant le membre affecté des doigts au pli de l'aine. Avec ce type de thérapie:
- améliore l'écoulement veineux;
- le réseau de vaisseaux de dérivation se développe activement, assurant l'écoulement du sang veineux au lieu de la veine principale bloquée (les soi-disant collatérales);
- la destruction des valvules veineuses est empêchée;
- la vitesse de circulation du sang dans les veines profondes augmente;
- les fonctions de drainage lymphatique s'améliorent.
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Comment traiter: médicaments essentiels
Anticoagulants
Environ 6 à 10 jours après le début du traitement à l'héparine, le schéma thérapeutique prévoit une transition vers des anticoagulants à action indirecte en comprimés et des agents antiplaquettaires - agents qui empêchent les plaquettes de coller ensemble.
La warfarine est classée comme un anticoagulant à long terme qui inhibe la synthèse de la vitamine K, qui est un coagulant puissant..
Il est pris une fois par jour à une certaine heure. Lors de l'utilisation de la warfarine, il est obligatoire de surveiller l'indicateur INR, pour déterminer quel test sanguin est effectué tous les 10 jours. La warfarine a beaucoup de contre-indications, elle n'est donc utilisée qu'après que le médecin a sélectionné une dose spécifique et sous un contrôle de laboratoire strict..
Aujourd'hui, il existe d'autres médicaments d'action similaire: l'énoxaparine, le clexane, la daltéparine ou la phénindione, la fraxiparine.
Actuellement, les sociétés pharmaceutiques occidentales mènent des recherches sur des médicaments ayant une action anticoagulante encore plus ciblée, qui ne nécessitent pas de tests constants. Cela permet d'utiliser des héparines de bas poids moléculaire pour la thérapie en ambulatoire..
Agents antiplaquettaires
L'acide acétylsalicylique, pris à raison de 50 mg par jour, aide à maintenir la viscosité du sang suffisamment faible pour empêcher la réapparition de caillots sanguins anormaux. En cas de problèmes avec le tractus gastro-intestinal, en fonction de la dynamique de la maladie, il est souhaitable de prendre des comprimés enrobés pendant 4 à 8 semaines.
Il est recommandé de prendre des médicaments veinotoniques qui aident à augmenter le tonus des veines, à renforcer les parois des vaisseaux sanguins, à améliorer la microcirculation et à normaliser le flux sanguin: escusan, detralex, phlébodie.
Phlébotonique
Les résultats de la thérapie par compression, qui se poursuit en ambulatoire, sont plus prononcés si le site du processus inflammatoire est lubrifié avec des onguents et des gels phlébotropes spéciaux: Troxevasin, Venoruton, Venitan, Eskuzan, Lioton-gel, Reparil-gel. Ces fonds ont d'excellents effets veinotoniques et anti-inflammatoires..
Intervention opératoire
Le choix du traitement de la thrombose dépend directement du degré de son "embolie", c'est-à-dire de la capacité d'un thrombus flottant à se détacher de la paroi et à pénétrer dans les poumons, le cœur ou le cerveau avec le flux sanguin, provoquant une embolie.
Le traitement chirurgical est généralement indiqué dans deux cas:
- avec un caillot de sang flottant et une menace pour la vie du patient;
- avec une forme segmentaire de thrombose et une période récente de formation de caillots en l'absence de pathologies sévères chez le patient.
Le type de chirurgie dépend de l'emplacement du thrombus qui bloque le vaisseau. Appliquer:
- Chirurgie pour enlever un caillot sanguin ou thrombectomie chirurgicale avec extraction de masses sanguines denses d'une veine par une petite incision. La procédure n'est utilisée que pour les formes graves de la maladie, lorsque la probabilité de nécrose tissulaire est établie.
Cependant, les experts estiment que la thrombectomie réalisée après 10 jours de formation de thrombus est inefficace en raison de sa forte adhérence à la paroi vasculaire et de la destruction des valves..
La thrombolyse est une procédure dans laquelle les caillots sanguins sont résorbés. Le chirurgien vasculaire injecte dans une veine bloquée par un caillot dense, dans lequel un agent de dissolution spécial-thrombolytique entre à l'aide d'un cathéter.
Les médicaments modernes peuvent en effet dissoudre les emboles flottantes potentiellement mortelles. Cependant, cette méthode est très rarement utilisée dans la thrombose veineuse profonde en raison du grand nombre de restrictions et du risque élevé de saignement. Par conséquent, la thrombolyse n'est indiquée que dans des cas rares et graves, ou lorsqu'il existe un danger direct de mort..
Vaut-il la peine de se tourner vers la médecine traditionnelle?
Le traitement de la maladie peut être complété par des recettes de médecine traditionnelle, mais uniquement sur recommandation d'un phlébologue.
- Graisse de poisson. La composition de l'huile de poisson contient des glycérides et des acides gras spéciaux, qui ont les propriétés de détruire la fibrine, une protéine impliquée dans la formation de caillots sanguins. Ils favorisent également la fluidification du sang..
À des fins de prévention, l'huile de poisson se boit 1 cuillère à soupe deux à trois fois par jour. Mais une manière plus rationnelle consiste à utiliser des capsules d'huile de poisson, qui n'ont pas d'odeur désagréable et sont beaucoup plus pratiques à utiliser. La dose habituelle est de 1 à 2 gélules jusqu'à 3 fois par jour avec les repas. Contre-indications: réactions allergiques, calculs biliaires et urolithiase, pathologie thyroïdienne.
Ce qu'il ne faut pas faire?
Ne violez pas le régime assigné. Une montée précoce et une marche en présence d'un caillot sanguin flottant dans une veine du membre inférieur peuvent entraîner sa séparation et le développement rapide d'une embolie pulmonaire.
Il est inacceptable de prendre des médicaments et des infusions à base de plantes sans consulter un médecin. La réception d'anticoagulants, la capacité du sang à coaguler rapidement et à former des caillots impose certaines restrictions à toutes les procédures et médicaments..
Par exemple, de nombreux médicaments réduisent l'effet de la warfarine ou, au contraire, augmentent, ce qui signifie qu'il existe une forte probabilité de saignement, d'accident vasculaire cérébral hémorragique, ou vice versa - épaississement du sang et re-formation de caillots sanguins. La même chose s'applique à tous les remèdes populaires. Ainsi, l'ortie très utile contient beaucoup de vitamine K, et la consommation incontrôlée de bouillons peut contribuer à une forte coagulation sanguine.
Le non-respect de la thérapie de compression avec le bandage obligatoire de la jambe douloureuse entraîne une altération du flux sanguin et, par conséquent, la formation de nouveaux caillots sanguins.
La prévention
Il faut garder à l'esprit que les rechutes de thrombose sont possibles sur une longue période (de 1 à 9 ans). Selon les statistiques, après 3 ans, 40 à 65% des patients non observés à la prophylaxie et au traitement prescrit se retrouvent avec une incapacité due à une insuffisance veineuse chronique.
À cet égard, il est impératif:
- respect de tous les rendez-vous médicaux et prise de médicaments;
- l'utilisation de bas de compression;
- examen de la coagulation du sang pendant la prise de contraceptifs oraux (pour les femmes en âge de procréer);
- tests de laboratoire réguliers pour la coagulation du sang INR;
- arrêter de fumer;
- le respect du bon régime d'activité physique est inacceptable: position debout prolongée, position assise, transition brusque d'un effort physique intense à une fixation prolongée des membres (par exemple, après un entraînement sportif - un long voyage en voiture lorsque les jambes sont pratiquement immobiles);
- manger certains aliments (oignons, pommes, thé vert, oranges, vin rouge naturel à petites doses) qui contiennent des produits chimiques qui aident à prévenir les formations thrombotiques.
La tâche principale de la médecine moderne dans le traitement et la prévention de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (jambe, cuisse ou autre vaisseau) est de prévenir ou de suspendre le développement de cette maladie dangereuse en peu de temps, qui survient dans des conditions d'alitement prolongé chez les personnes âgées allongées, chez les jeunes femmes, prenant des contraceptifs, femmes enceintes, femmes en travail et même parmi les étudiants qui abusent du tabagisme.
Les facteurs provoquants sont les longs vols et voyages, les accouchements difficiles, surtout après une césarienne, une chirurgie abdominale étendue, des fractures graves.
La prévention de la formation et de la croissance de caillots sanguins dans les veines profondes réduit considérablement le risque de crise cardiaque, d'embolie, d'accident vasculaire cérébral, ce qui signifie qu'elle sauve la vie et la santé.
Vidéo utile
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Signes échographiques de thrombose veineuse aiguë
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Diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë
La thrombose veineuse aiguë du système de la veine cave inférieure est divisée en embologie (flottante ou non occlusive) et occlusive. La thrombose non occlusive est une source d'embolie pulmonaire. Le système de la veine cave supérieure ne donne que 0,4% d'embolie pulmonaire, le cœur droit - 10,4%, tandis que la veine cave inférieure est la principale source de cette redoutable complication (84,5%).
Un diagnostic à vie de thrombose veineuse aiguë ne peut être établi que chez 19,2% des patients décédés d'une embolie pulmonaire. Les données d'autres auteurs indiquent que la fréquence du diagnostic correct de la thrombose veineuse avant le développement d'une embolie pulmonaire mortelle est faible et varie de 12,2 à 25%.
La thrombose veineuse postopératoire est un problème très grave. Selon B.C. Saveliev, une thrombose veineuse postopératoire se développe après des interventions chirurgicales générales chez une moyenne de 29% des patients, dans 19% des cas après des interventions gynécologiques et dans 38% des cas d'adénomectomie transvésicale. En traumatologie et en orthopédie, ce pourcentage est encore plus élevé et atteint 53-59%. Un rôle particulier est donné au diagnostic postopératoire précoce de la thrombose veineuse aiguë. Par conséquent, tous les patients présentant un certain risque en termes de thrombose veineuse postopératoire doivent subir un examen complet du système de la veine cave inférieure au moins deux fois: avant et après la chirurgie..
Il est considéré comme d'une importance fondamentale d'identifier les violations de la perméabilité des grandes veines chez les patients présentant une insuffisance artérielle des membres inférieurs. Ceci est particulièrement nécessaire pour un patient chez qui la chirurgie est censée restaurer la circulation artérielle dans le membre, l'efficacité d'une telle intervention chirurgicale diminue en présence de diverses formes d'obstruction des grosses veines. Par conséquent, tous les patients atteints d'ischémie des membres doivent être examinés pour les vaisseaux artériels et veineux..
Malgré les progrès significatifs réalisés ces dernières années dans le diagnostic et le traitement de la thrombose veineuse aiguë de la veine cave inférieure et des veines périphériques des membres inférieurs, l'intérêt pour ce problème n'a pas seulement diminué ces dernières années, mais est en constante augmentation. Un rôle particulier est toujours attribué aux questions de diagnostic précoce de la thrombose veineuse aiguë.
Selon leur localisation, la thrombose veineuse aiguë se subdivise en thrombose du segment ilicaval, segment fémoro-poplité et thrombose des veines de la jambe. De plus, les veines saphènes grandes et petites peuvent être affectées par des lésions thrombotiques..
Le bord proximal de la thrombose veineuse aiguë peut être situé dans la partie sous-rénale de la veine cave inférieure, surrénale, atteindre l'oreillette droite et être dans sa cavité (une échocardiographie est représentée). Par conséquent, l'examen de la veine cave inférieure est recommandé de commencer par l'oreillette droite puis de descendre progressivement vers sa section infrarénale et l'endroit où les veines iliaques pénètrent dans la veine cave inférieure. Il convient de noter que la plus grande attention doit être accordée non seulement à l'examen du tronc de la veine cave inférieure, mais également aux veines qui y circulent. Tout d'abord, ceux-ci incluent les veines rénales. Habituellement, la lésion thrombotique des veines rénales est due à la formation volumétrique du rein. Il ne faut pas oublier que la cause de la thrombose de la veine cave inférieure peut être les veines ovariennes ou les veines testiculaires. Théoriquement, on pense que ces veines, en raison de leur petit diamètre, ne peuvent pas conduire à une thromboembolie pulmonaire, d'autant plus que la prévalence d'un thrombus à la veine rénale gauche et à la veine cave inférieure le long de la veine ovarienne ou testiculaire gauche, en raison de la tortuosité de cette dernière, semble casuistique. Cependant, vous devez toujours vous efforcer d'inspecter ces veines, au moins leur bouche. En présence d'occlusion thrombotique, ces veines augmentent légèrement de taille, la lumière devient hétérogène et elles sont bien situées dans leurs zones anatomiques..
Avec l'échographie triplex, la thrombose veineuse est subdivisée par rapport à la lumière du vaisseau en thrombus pariétaux, occlusifs et flottants.
Les signes ultrasoniques de thrombose pariétale sont la visualisation d'un thrombus avec la présence d'un flux sanguin libre dans cette zone de la lumière veineuse altérée, l'absence d'effondrement complet des parois lorsque la veine est comprimée par le capteur, la présence d'un défaut de remplissage dans le CDC, la présence d'un flux sanguin spontané en Doppler spectral.
La thrombose est considérée comme occlusive, dont les signes sont l'absence d'effondrement de la paroi lors de la compression de la veine avec un capteur, ainsi que la visualisation d'inclusions de diverses échogénicité dans la lumière de la veine, l'absence de flux sanguin et de coloration veineuse en modes spectral Doppler et CDC. Les critères ultrasoniques pour les thrombus flottants sont: la visualisation d'un thrombus en tant que structure échogène située dans la lumière d'une veine avec la présence d'espace libre, les mouvements oscillatoires de l'apex du thrombus, aucun contact des parois veineuses lors de la compression avec un capteur, la présence d'espace libre lors de la réalisation des tests respiratoires, la flexion du type de flux sanguin lors du codage couleur du flux, la présence de flux sanguin spontané avec Doppler spectral.
Les possibilités des technologies ultrasonores pour diagnostiquer l'âge des masses thrombotiques sont d'un intérêt constant. Révéler les signes de thrombus flottants à tous les stades de l'organisation de la thrombose peut améliorer l'efficacité du diagnostic. Le diagnostic le plus précoce de thrombose fraîche est particulièrement précieux, qui permet de prendre des mesures pour la prévention précoce de l'embolie pulmonaire..
Après avoir comparé les données échographiques des thrombus flottants avec les résultats des études morphologiques, nous sommes arrivés aux conclusions suivantes.
Les signes échographiques d'un thrombus rouge sont un contour flou hypoéchogène, un thrombus anéchogène à l'apex et une partie distale hypoéchogène avec des inclusions échogènes séparées. Les signes d'un thrombus mixte sont une structure hétérogène d'un thrombus avec un contour clair hyperéchogène. Dans la structure du thrombus dans les parties distales, les inclusions hétéroéchogènes prédominent, dans les parties proximales, principalement des inclusions hypoéchogènes. Signes d'un thrombus blanc - un thrombus flottant avec des contours clairs, une structure mixte avec une prédominance d'inclusions hyperéchogènes, et avec CDC, des flux fragmentés à travers des masses thrombotiques sont enregistrés.
Diagnostic échographique de la thrombose veineuse en ambulatoire
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introduction
La thrombose veineuse aiguë est une maladie courante et dangereuse. Selon les statistiques, sa fréquence dans la population générale est d'environ 160 pour 100 000 habitants [1]. La thrombose dans le système de la veine cave inférieure (VCI) est le type le plus fréquent et le plus dangereux de ce processus pathologique et est la principale source d'embolie pulmonaire (84,5%). Le système de la veine cave supérieure donne 0,4-0,7% d'embolie pulmonaire (PE), le cœur droit - 10,4%. La part de thrombose veineuse des membres inférieurs représente jusqu'à 95% de tous les cas de thrombose dans le système IVC. La thrombose veineuse aiguë est diagnostiquée in vivo chez 19,2% des patients [2]. À long terme, la thrombose veineuse profonde (TVP) conduit à la formation d'une maladie post-thrombophlébite, se manifestant par une insuffisance veineuse chronique jusqu'au développement d'ulcères trophiques, ce qui réduit considérablement la capacité de travail et la qualité de vie des patients.
Les principaux mécanismes de formation de thrombus intravasculaires, connus depuis l'époque de R. Virchow, sont un ralentissement du flux sanguin (stase), une hypercoagulation, un traumatisme de la paroi vasculaire (lésion de l'endothélium). La thrombose veineuse aiguë se développe souvent dans le contexte de diverses maladies oncologiques (tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal, de la région génitale féminine, etc.) en raison du fait que l'intoxication cancéreuse provoque le développement de modifications hypercoagulables et la suppression de la fibrinolyse, ainsi que la compression mécanique des veines par la tumeur et la germination elle dans la paroi vasculaire. L'obésité, la grossesse, les contraceptifs hormonaux oraux, la thrombophilie héréditaire (déficit en antithrombine III, protéines C et S, mutation de Leiden, etc.), les maladies systémiques du tissu conjonctif, les infections chroniques purulentes, les réactions allergiques [3, 4] sont également considérées comme des facteurs prédisposant à la TVP. Les patients âgés et séniles et les personnes souffrant d'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs, ainsi que les patients présentant un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque décompensée, un accident vasculaire cérébral, des escarres, une gangrène des membres inférieurs, sont les plus à risque de développer une TVP. Les patients traumatologiques sont particulièrement préoccupants, car les fractures du fémur se retrouvent principalement chez les personnes âgées et séniles qui souffrent le plus de maladies somatiques [5]. La thrombose chez les patients traumatisés peut survenir lors de toute lésion des membres inférieurs, car tous les facteurs étiologiques de la thrombose (lésions vasculaires, stase veineuse et modifications des propriétés de coagulation sanguine) se produisent [6].
Un diagnostic fiable de la phlébothrombose est l'une des tâches cliniques urgentes. Les méthodes d'examen physique ne permettent de poser un diagnostic correct que dans les cas typiques de la maladie, tandis que la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50% [7]. Ainsi, par exemple, la thrombose des veines des muscles gastrocnémiens avec une perméabilité préservée des veines restantes est souvent asymptomatique. En raison du risque de manque de TVP aiguë des jambes, les cliniciens font souvent ce diagnostic dans tous les cas de douleur dans les muscles du mollet [8]. Une attention particulière doit être portée aux patients «traumatisés» chez qui la présence de douleur, d'œdème et de décoloration du membre peut être le résultat du traumatisme lui-même, et non de la TVP. Parfois, la première et seule manifestation d'une telle thrombose est une PE massive.
Les tâches de l'examen instrumental comprennent non seulement la confirmation ou la réfutation de la présence d'un thrombus, mais également la détermination de sa longueur et de son degré d'embolie. L'isolement des thrombus sujettes à l'embolie dans un groupe séparé et l'étude de leur structure morphologique sont d'une grande importance pratique, car sans ce développement d'une prévention efficace de l'embolie pulmonaire et le choix de tactiques de traitement optimales sont impossibles. Les complications thromboemboliques sont plus souvent observées en présence d'un thrombus flottant de structure hétérogène, de contour hypo- ou isoéchogène irrégulier, contrairement aux thrombus à contour hyperéchogène et à structure homogène. Un critère important pour l'embolie d'un thrombus est le degré de sa mobilité dans la lumière du vaisseau. Les complications emboliques sont plus souvent observées avec une mobilité prononcée et modérée de la thrombose [9, 10].
La thrombose veineuse est un processus assez dynamique. Au fil du temps, les processus de rétraction, de lyse humorale et cellulaire contribuent à une diminution de la taille du thrombus. En même temps, les processus de son organisation et de sa recanalisation se poursuivent. Dans la plupart des cas, la perméabilité des vaisseaux est progressivement restaurée, l'appareil valvulaire des veines est détruit et les restes de caillots sanguins sous la forme de revêtements pariétaux déforment la paroi vasculaire. Des difficultés de diagnostic peuvent être en cas de thrombose aiguë répétée dans le contexte de veines partiellement recanalisées chez des patients atteints d'une maladie post-thrombophlébite. Dans ce cas, un critère assez fiable est la différence de diamètre des veines: chez les patients présentant des signes de recanalisation des thrombomes, le diamètre de la veine diminue en raison de l'affaissement du processus aigu; avec le développement de la rétrombose, une augmentation significative du diamètre de la veine se produit à nouveau avec des contours indistincts («flous») des parois et des tissus environnants [9]. Les mêmes critères sont utilisés dans le diagnostic différentiel de la thrombose pariétale aiguë avec des changements post-thrombotiques dans les veines..
Parmi toutes les méthodes non invasives utilisées pour diagnostiquer la thrombose, l'échographie du système veineux a été de plus en plus utilisée récemment. La méthode d'angioscanner triplex, proposée par Barber en 1974, comprend l'étude des vaisseaux sanguins en mode B, l'analyse du décalage de fréquence Doppler sous forme d'analyse spectrale classique et la cartographie couleur du flux (en modes vitesse et énergie). L'utilisation de l'échographie spectrale Doppler a permis de mesurer avec précision le flux sanguin à l'intérieur de la lumière des veines. L'utilisation de la méthode de cartographie Doppler couleur (CDC) a permis de distinguer rapidement la thrombose occlusive de la thrombose non occlusive, de révéler les étapes initiales de la recanalisation du thrombus, et également de déterminer la localisation et la taille des collatérales veineuses. Dans les études en dynamique, la méthode par ultrasons permet un contrôle assez précis de l'efficacité de la thérapie thrombolytique. De plus, à l'aide de l'échographie, il est possible d'établir les causes de l'apparition de symptômes cliniques similaires à ceux de la pathologie veineuse, par exemple pour identifier un kyste de Baker, un hématome intermusculaire ou une tumeur. La mise en pratique d'appareils à ultrasons de classe experte avec des capteurs d'une fréquence de 2,5 à 14 MHz a permis d'atteindre une précision de diagnostic de près de 99%.
matériel et méthodes
L'examen comprenait l'examen de patients présentant des signes cliniques de thrombose veineuse et d'EP. Les patients se sont plaints d'œdème et de douleur dans le membre inférieur (supérieur), de douleur dans le muscle gastrocnémien (plus souvent de type éclatant), de douleur «tirante» dans la région poplitée, de douleur et d'induration le long des veines saphènes. L'examen a révélé une cyanose modérée de la jambe et du pied, un œdème dense, une sensibilité à la palpation des muscles de la jambe inférieure, chez la plupart des patients, des symptômes positifs d'Homans et de Moses.
Tous les sujets ont subi un balayage triplex du système veineux en utilisant un équipement d'échographie moderne avec un transducteur linéaire avec une fréquence de 7 MHz. Dans le même temps, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines des jambes, ainsi que des grandes et petites veines saphènes a été évalué. Une sonde convexe d'une fréquence de 3,5 MHz a été utilisée pour visualiser les veines iliaques et la VCI. Lors du balayage de la VCI, des veines iliaques, de la grande veine saphène, des veines fémorales et des veines de la jambe inférieure dans la partie distale des membres inférieurs, le patient était en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée en position couchée du patient avec un rouleau placé sous la zone de l'articulation de la cheville. Des difficultés de diagnostic sont survenues lors de la visualisation de la veine fémorale superficielle distale chez les patients obèses, de la visualisation des veines des jambes avec des modifications tissulaires trophiques et indurales prononcées. Dans ces cas, une sonde convexe a également été utilisée. La profondeur de balayage, l'amplification de l'écho et les autres paramètres de l'étude ont été sélectionnés individuellement pour chaque patient et sont restés inchangés pendant tout l'examen, y compris les observations en dynamique..
Le balayage a été lancé en coupe transversale pour exclure la présence d'un sommet flottant du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses lors d'une légère compression avec le transducteur. Après s'être assuré qu'il n'y avait pas d'apex flottant libre du thrombus, le test de compression a été réalisé avec un capteur de segment en segment, de proximal à distal. La technique proposée est la plus précise non seulement pour détecter la thrombose, mais aussi pour déterminer sa longueur (à l'exclusion des veines iliaques et de la VCI, où la perméabilité des veines a été déterminée en mode CDC). La scintigraphie veineuse longitudinale a confirmé la présence et les caractéristiques de la thrombose veineuse. De plus, une coupe longitudinale a été utilisée pour localiser la fusion anatomique des veines. Lors de l'examen, l'état des parois, la lumière des veines, la localisation du thrombus, sa longueur, le degré de fixation à la paroi vasculaire ont été évalués.
La caractérisation échographique des thrombus veineux a été réalisée par rapport à la lumière du vaisseau: ils ont été distingués comme thrombus pariétaux, occlusifs et flottants. Les signes de thrombose pariétale étaient la visualisation d'un thrombus avec la présence d'un flux sanguin libre dans la lumière de la veine, l'absence d'effondrement complet des parois lors de la compression de la veine par le capteur, la présence d'un défaut de remplissage dans le CDC, la présence d'un flux sanguin spontané en Doppler spectral (Fig.1).
Figure: 1. Thrombose veineuse poplitée non occlusive. Scintigraphie veineuse longitudinale. Flux sanguin d'enveloppe en mode de codage du flux d'énergie.
Les critères ultrasoniques pour les thrombus flottants étaient: la visualisation d'un thrombus en tant que structure échogène située dans la lumière d'une veine avec présence d'espace libre, les mouvements oscillatoires de l'apex d'un thrombus, l'absence de contact des parois veineuses lors de la compression par un capteur, la présence d'espace libre lors de la réalisation des tests respiratoires, la flexion du type de flux sanguin dans le CPC, la présence spontanée flux sanguin avec Doppler spectral. Lorsqu'un thrombus flottant a été détecté, le degré de sa mobilité a été évalué: prononcé - en présence de mouvements de thrombus spontanés pendant une respiration calme et / ou en retenant la respiration; modéré - lorsque les mouvements oscillatoires d'un thrombus sont détectés lors des tests fonctionnels (test de toux); insignifiant - avec une mobilité minimale d'un thrombus en réponse aux tests fonctionnels.
Résultats de recherche
De 2003 à 2006, 236 patients âgés de 20 à 78 ans ont été examinés, dont 214 avec une clinique de thrombose aiguë et 22 avec une clinique d'embolie pulmonaire.
Dans le premier groupe, dans 82 (38,3%) cas, la perméabilité des veines profondes et superficielles n'était pas altérée et les symptômes cliniques étaient dus à d'autres raisons (Tableau 1).
| Pathologie | Nombre de patients | |
|---|---|---|
| abdos. | % | |
| Blessure | 33 | 40,2 |
| Maladies des articulations | 18 | 22,0 |
| Insuffisance lympho-veineuse | 12 | 14,6 |
| Grand kyste de Baker | 6 | 7,3 |
| Lymphadénite | cinq | 6.1 |
| Hématome intramusculaire | 4 | 4,9 |
| Compression extravasale | 4 | 4,9 |
Le diagnostic de thrombose a été confirmé chez 132 (61,7%) patients, tandis que dans la plupart des cas (94%) une thrombose a été détectée dans le système IVC. Une TVP a été détectée dans 47% des cas, veines superficielles - dans 39%, des lésions du système veineux profond et superficiel ont été observées chez 14%, dont 5 patients avec atteinte de veines perforantes.
Les causes probables (facteurs de risque) du développement de la thrombose veineuse sont présentées dans le tableau. 2.
| Facteur de risque | Nombre de patients | |
|---|---|---|
| abdos. | % | |
| Traumatisme (y compris immobilisation prolongée du plâtre) | 41 | 31,0 |
| Varices | 26 | 19,7 |
| Néoplasmes malins | 23 | 17,4 |
| Opérations | seize | 12,1 |
| Prendre des médicaments hormonaux | neuf | 6,8 |
| La thrombophilie | 6 | 4,5 |
| Ischémie chronique des membres | 6 | 4,5 |
| Causes iatrogènes | cinq | 4.0 |
Dans nos observations, la forme la plus courante de thrombose, ainsi que les lésions des veines au niveau des segments poplité-tibial et fémoral-poplité, ont été le plus souvent détectées (Tableau 3).
| Localisation | Nombre de patients | |
|---|---|---|
| abdos. | % | |
| Veines du tibia | dix-neuf | 14,4 |
| Veine poplitée | huit | 6,0 |
| Segment tibial poplité | 34 | 25,8 |
| Segment fémoral-poplité | 21 | 15,9 |
| Segment iléofémoral | cinq | 3,8 |
| Segment fémoral-poplité-tibial | 38 | 38,8 |
| Segment ilio-fémoral-poplité-tibial | sept | 5,3 |
Le plus souvent (63%) il y avait des thromboses, obstruant complètement la lumière du vaisseau, en deuxième place en fréquence (30,2%) étaient des thrombus pariétaux. Des thrombus flottants ont été diagnostiqués dans 6,8% des cas: chez 1 patient - dans la jonction saphéno-fémorale avec thrombose ascendante du tronc de la grande veine saphène, dans 1 - thrombose iléo-fémorale à apex flottant dans la veine iliaque commune, chez 5 - dans la veine fémorale commune avec thrombose fémoro-poplitée segment et en 2 - dans la veine poplitée avec TVP de la jambe inférieure.
La longueur de la partie non fixe (flottante) du thrombus, selon les données échographiques, variait de 2 à 8 cm. Une mobilité modérée des masses thrombotiques était plus souvent détectée (5 patients), dans 3 cas la mobilité du thrombus était minime. Chez 1 patient, avec une respiration calme, les mouvements spontanés d'un thrombus dans la lumière du vaisseau ont été visualisés (degré de mobilité élevé). Dans nos observations, des thrombus flottants à structure écho hétérogène (7 personnes) ont été plus souvent détectés, alors que la composante hyperéchogène prévalait dans la section distale, et la composante hypoéchogène dans la zone de la tête du thrombus (Fig.2).
Figure: 2. Thrombus flottant dans la veine fémorale commune. Balayage veineux longitudinal en mode B. Thrombus de structure hétéroéchogène avec un contour hyperéchogène clair.
Dans le premier cas, un thrombus isoéchogène avec un contour hyperéchogène a été enregistré (Fig. 3), dans le second - un thrombus homogène «organisé» avec un contour clair (Fig. 4).
Figure: 3. Thrombus flottant dans la veine fémorale superficielle. Balayage veineux longitudinal en mode B. Thrombus de structure isoéchogène à contour hyperéchogène.
Figure: 4. Thrombus flottant dans la veine fémorale superficielle. Balayage veineux longitudinal en mode B. Thrombus de structure d'écho homogène avec un contour clair.
Dans le groupe de patients atteints d'embolie pulmonaire, 5 (22,7%) patients avaient une TVP de différents stades de développement (principalement le segment fémoro-poplité).
En dynamique, pour évaluer l'évolution du processus thrombotique, 82 patients ont été examinés, dont 63 (76,8%) avaient une recanalisation partielle des masses thrombotiques. Dans ce groupe, 28 (44,4%) patients avaient un type central de recanalisation (avec balayage longitudinal et transversal en mode CDC, le canal de recanalisation était visualisé au centre du vaisseau); chez 23 (35%) patients, une recanalisation pariétale des masses thrombotiques a été diagnostiquée (le plus souvent, le flux sanguin était déterminé le long de la paroi veineuse, immédiatement adjacent à l'artère du même nom); Chez 13 patients (20,6%), une recanalisation incomplète avec coloration asymétrique fragmentaire en mode CDC a été détectée. Une occlusion thrombotique de la lumière veineuse a été observée chez 5 (6,1%) patients, dans 6 cas (7,3%), la lumière veineuse a été restaurée. Les signes de rétrombose ont persisté chez 8 (9,8%) patients.
conclusions
L'examen échographique complet, y compris l'angioscanner utilisant les modes spectraux, couleur et Doppler de puissance et l'échographie des tissus mous, est une méthode hautement informative et sûre qui permet la solution la plus fiable et la plus rapide aux problèmes de diagnostic différentiel et de tactiques de traitement dans la pratique phlébologique ambulatoire. Il est conseillé de mener cette étude en ambulatoire pour une identification plus précoce des patients non indiqués (et parfois contre-indiqués) en thérapie thrombolytique, et leur orientation vers des services spécialisés; lors de la confirmation de la présence d'une thrombose veineuse, il est nécessaire d'identifier les personnes présentant un risque élevé de complications thromboemboliques; observer la dynamique de l'évolution du processus thrombotique et ajuster ainsi les tactiques de traitement.
Littérature
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